摘要: 当前公立医院普遍面临改革导向与运营目标错位、控费压力与医疗质量保障失衡、数据治理滞后、内部绩效激励不相容等现实困境，导致医保基金使用效率不高、支付性亏损风险加剧，制约了公益性目标的实现。本文基于业财融合视角，系统剖析了DRG支付下公立医院医保基金管理的核心矛盾，提出以下优化建议：一是锚定公益属性，推动运营目标与医保支付导向协同，通过“特病单议”等机制化解收支矛盾；二是以病组成本核算为核心，运用作业成本法搭建成本效益分析框架，实现质量与成本的动态平衡；三是强化数据治理，打通HIS、财务与DRG系统壁垒，建立“事前预警—事中监控—事后审核”的全流程监管闭环；四是重构以CMI、成本效率为核心的绩效考核体系，建立技术性医疗服务正向激励机制。研究旨在为公立医院破解医保基金管理失灵难题、实现高质量发展提供理论参考与实践路径，助力“国考”要求落地与医疗卫生服务体系持续优化。